LASSE BRAUN -- CLUB
             Domanda di Ammissione Provvisoria 

Da compilarsi e inviare per E-mail a LBC: lassebraun@cybercore.com:

Luogo e Data:_________________.

Caro Lasse Braun,

Senza alcun impegno da parte mia, ti invio alcuni dati personali (strettamente confidenziali) 
e ti prego di inviarmi ulteriori informazioni sulle forme associative previste dal tuo Club 
telematico.

		DICHIARO DI ESSERE MAGGIORENNE

Cognome e nome:
Abitante in:
Città:
Provincia:
CAP:
Data di nascita:


FACOLTATIVO:

Telefono:
Professione:
Stato di famiglia:
Titoli di studio:
Lingue parlate:
Interessi culturali:
Preferenze sessuali:
Hobbies:


Sono al corrente del fatto che l'approvazione della mia domanda di ammissione 
può essere ritardata o sospesa per eccesso di richieste. 
In questo caso ti prego di informarmi per E-mail su possibili alternative.

Messaggio personale (optional):


In attesa di una tua risposta per E-mail, ti porgo codiali saluti.